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      1. 天水市城鎮職工、居民基本醫療保險
        時間:2014-03-10 11:08:37 來源:
        天水市城鎮職工、居民基本醫療保險
        城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌,統一政策、統一繳費標準、統一基金收支管理、統一業務流程管理。
        城鎮居民基本醫療保險以縣區為統籌單位,實行屬地化管理。
        一、住院起付線(門檻費)
        住院起付線(門檻費)是指使用統籌基金前必須由個人支付的醫療費用額度。起付標準按參保人員在一個年度內首次住院時的醫院級別確定。
        職工:三級醫院800元,二級醫院400元;
        居民:300元。
        職工當年再次住院者,起付標準可依次降低100元,但不能低于首次起付標準的50%。居民不降。
        二、統籌基金支付標準
        統籌基金支付標準是指醫保中心與醫院協議支付的醫保就診次均費用額度,不包含患者自付部分。
        2012年  職工:3500元,居民:2500元;
        2013年  職工:4000元,居民:2600元;
        三、最高支付限額
            最高支付限額是指醫保統籌基金在一個年度內累計支付給一名參;颊叩淖罡呓痤~限度。
        天水市城鎮基本醫療保險最高支付限額為6萬元。大額醫療保險最高支付限額為26萬元,在醫保中心或商業保險機構支付。
        四、報銷比例
        報銷比例見下表:
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        居民連續繳費,每滿一年,從次年起統籌基金支付住院費的比例提高1個百分點,最高可提高5個百分點(即最高可報銷80%)。
        五、特殊病種(大。
        凡患惡性腫瘤,心肌梗塞,腦出血,腦梗死,尿毒癥,且住院統籌支付金額在定額150%以上的患者,可申請特殊病種補助。
        六、部分報銷項目
        部分報銷項目是指先由個人自付10%,剩余部分納入統籌基金按分段累計進行報銷的項目。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、特殊衛生材料費等屬于部分報銷項目。
        七、外傷界定
        非第三方責任外傷患者,在入院三個工作日內主管醫生填寫《外傷調查認定登記表》,由患者所在單位(社區)、醫保部對外傷原因進行界定。如為自傷、自殘、酗灑等或有第三方責任的按自費結算。
        八、住院、結算流程
        住院治療
        開住院證→在入院處繳押金、辦住院手續→持單位及所在縣區醫保中心介紹信、住院證、《醫保手冊》、身份證→在三個工作日內到住院大廳醫保窗口登記→將《醫保手冊》、介紹信交科室護士長保管→治療結束→持出院通知、出院證明、診斷證明、病案首頁、押金條、《醫保手冊》、介紹信→到住院大廳醫保窗口結算。
        未按時登記者按自費結算。
        九、介紹信相關說明
        (一)天水市市直單位職工、離休干部,持住院證、《醫保手冊》、身份證,到單位開具介紹信即可辦理登記手續。
        (二)天水市各縣區職工及居民,除單位或社區介紹信外,還需所屬縣區醫保中心介紹信。
        (三)靈活就業人員,持住院證、《醫保手冊》、身份證,直接到醫保中心開具介紹信。
        十、轉診轉院
        在本院住院,因條件限制確需轉往本市行政區域外就醫的城鎮職工,由主管醫生開具診斷證明,征得科主任簽名同意后到醫院醫保部辦理轉診轉院手續,并報同級醫保中心審批備案。
        城鎮居民患者須三級醫院開具轉診轉院手續。
        轉診轉院率<同期醫保住院患者3%。
        十一、異地就醫
        在我市境外因突發急、危重病需在異地住院治療的患者,應在入院五個工作日內將醫院名稱、科室、床號、所患疾病等情況,告知所屬醫療保險經辦機構備案。其發生的就醫費用先由本人墊付,就醫結束后,憑《醫保手冊》、就醫發票、病歷首頁復印件、出院證明、費用明細清單、用人單位或所在地醫保中心介紹信,到同級醫保中心辦理報銷手續。
        未按規定備案或手續不齊的患者,醫保中心不予報銷醫療費用。
        十二、二次入院
        因同一病種,在間隔時間少于15天內,在同一科室再次住院治療的視為二次入院。如為二次入院者,主管醫生須報醫院醫保部審批,且醫保中心只按當年定額標準支付一次費用。
         
         

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